А Н К Е Т А

А Н К Е Т А
Участника Первого Всероссийского Съезда делегатов Исполнительных Комиссий РСФСР и СССР 02-03.09.7525 лета (2017г.)

1. Фамилия____________________________________________
2. Имя__________________________________________________
3. Отчество_____________________________________________
4. Дата Рождения ______________________________________
5. Государство, страна рождения__________________________
6. Место проживания_____________________________________
7. Гражданство__________________________________________
8. Вероисповедание_____________________________________
9. Эл. Почта_____________________________________________
10. Телефон__________________________________________
11. Принадлежность партии, движению и т.д. ______________________________________________________

Дата, подпись, расшифровка полностью